Периферическое зрение

Для поля зрения индивидуума имеются определенные характеристики, которые связаны с размером оптически активной поверхности сетчатой оболочки. Нередко поле зрения ограничивается наружными ориентирами (край глазницы, спинка носа). 

Среди нормальных показателей поля зрения (при определении показателей для белого света) выделяют: 90 градусов кнаружи, 70 градусов кнаружи кверху, по 55 градусов внутрь и внутрь кверху, 50 градусов вниз внутрь, 65 градусов книзу, 90 градусов книзу кнаружи. При различных офтальмологических проблемах (патология сетчатой оболочки, изменения зрительного пути, глаукома) происходит сужение полей зрения. Обычно при этом возникает локальное или концентрическое сужение видимых участков, а иногда появляются скотомы (слепые пятна).

Даже при нормальной работе оптической системе возможно наличие скотом, которые в этом случае являются физиологическими. Эти скотомы расположены в височной области в 15 градусах от точки фиксации или относятся к ангиоскотомам. Физиологическое слепое пятно соответствует той части дисказрительного нерва, которая лишена световых рецепторов, то есть не способна различать идущие к ней лучи. Ангиоскотомы располагаются по периферии и представляют собой лентовидные образования, которые соответствуют ходу крупных ретикальных сосудов, закрывающих рецепторы от световых лучей.

Концентрическое сужение полей зрения характерно для поражения зрительного нерва или развивается при пигментной дистрофии сетчатой оболочки. При этом степень сужения поля зрения может быть довольно значительной, вплоть до 5-10 градусов (трубочное зрение). В этом случае пациент способен различать буквы, но не имеет возможности ориентироваться в окружающей обстановке.

Симметричное выпадение полей зрения возникает при очаговых изменениях (опухоль, кровоизлияние, очаг воспаления) головного мозга, зрительного тракта или гипофизарного участка.

Симметричное выпадение только височных областей полей зрения (гетеронимная битемпоральная гемианопсия) развивается при поражении оптического тракта в области хиазмы зрительных путей, в месте их перекреста (пересечение путей, которые направляются от носовых областей сетчатой оболочки обоих глаз).

Симметричное выпадение носовых частей полей зрения (гетеронимная биназальная гемианопсия) встречается не часто в том случае, если в области хиазмы присутствует давление извне, например, в результате серьезного атеросклероза сонных артерий.

Одностороннее выпадение полей зрения, характерное для обоих глаз (гомонимная гемианопсия) развивается при повреждении одного из трактов зрительного пути. При этом существует особенность: если поврежден правый тракт, то развивается левосторонняя гемианопсия, то есть с обеих сторон выпадают левые половины полей зрения. И наоборот, если затронут левый зрительный тракт, то гемианопсия будет правосторонняя.

При постепенном увеличении в размерах опухоли вначале может сдавливаться только часть зрительного тракта. При этом возникает гомонимная квадратная гемианопсия. В этом случае происходит выпадение лишь четверти поля зрения с обеих сторон. Если опухоль мозгового вещества поражает только корковую область оптического тракта, то вертикальная линия выпадения поля зрения не доходит до центральных отделов, то есть проходит мимо проекции желтого пятна. Связано это с тем, что центральные области зрительных проводящих путей остаются незатронутыми и проникают в вышележащие структуры центральной нервной системы.

При различных офтальмологических проблемах (патология сетчатой оболочки, изменения зрительного пути, глаукома) происходит сужение полей зрения.

При патологических изменениях самого зрительного нерва, а также поверхности сетчатой оболочки, форма нарушения полей зрения может носить любой характер. Например, при глаукоме возникает характерное сужение полей зрения в носовой области.

При локальном выпадении некоторых областей зрения речь идет о формировании скотом. Эти области могут быть полностью слепыми (абсолютные скотомы) или же сохранять некоторую зрительную функцию (относительные скотомы). При скотомах чаще всего патологический процесс очаговый и затрагивает некоторые области зрительных путей или сетчатки.

Скотома может быть положительной и отрицательной. В первом случае речь идет о формировании перед глазами пациента темного или серого пятна. Это связывают с поражением сетчатки или зрительного нерва в этой области. Отрицательная скотома остается не явной для самого пациента, ее можно выявить только в ходе офтальмологического осмотра. При этом уровень поражения смещается на проводящие пути оптического тракта.

Под мерцательными скотомами подразумевают временное выпадение локальных областей полей зрения. При этом слепые области могут перемещаться. При закрытии век, пациент ощущает мигающие зигзагообразные линии, яркие пятна, которые смещаются к периферической области. Появление мерцательных скотом не имеет какой-либо периодичности и возникает вследствие спазма мозговых артерий. В случае возникновения мерцательных скотом, пациенту следует принять спазмолитическое средство для расширения просвета сосудов.

В зависимости от локализации мерцательные скотомы могут быть:

• Центральные;
• Периферические;
• Парацентральные.

Абсолютная физиологическая скотома располагается в височной области на расстоянии около 12-18 градусов, что соответствует проекции диска зрительного нерва. При увеличении физиологического слепого пятна необходимо проведение полного офтальмологического обследования.

Центральная и парацентральная скотомы возникают при дефектах в области ппилломакулярного пучка зрительного нерва, хориоидеи, сетчатой оболочки. Центральная скотома нередко является первым признаком формирования рассеянного склероза.

Диагностика

Для приблизительной оценки поля зрения можно использовать простой и доступный метод обследования. При этом необходимо предварительно убедиться, что у врача поля зрения не сужены. Для проведения обследования пациента усаживают напротив доктора, располагая на расстоянии 0,5-1 м спиной к свету. Обследование выполняют поочередно для каждого глаза. Второй глаз закрывают при помощи ладони. Врач закрывает противоположный глаз (при правом закрытом глазе пациента, закрывает левый глаз, и наоборот). Сначала пациент смотри в открытый глаз врача, который перемещает кисть руки от периферии к центру. При этом нужно шевелить пальцами. Обследуемый указывает тот момент, когда движущийся объект становится доступен для его обозрения. Таким образом можно обнаружить только грубые дефекты и серьезные сужения полей зрения. При этом показатели нарушения полей зрения только качественные. Областью применения данной методики является отсутствие надежных цифровых приборов или тяжелое состояние пациента (лежачий больной).

Для более точного цифрового определения полей зрения используют различные инструментальные методы обследования. Одним из них является кампиметрия, при которой поле зрения исследуют с применением вогнутой сферической поверхности. Кампиметрия может быть рекомендована не во всех случаях, так как она позволяет определить поля зрения только в пределах 30-40 градусов, считая от центральной точки. Периметры прибора представляют собой полусферы или дуги. Одним из наиболее простых устройств прибора является периметр Ферстера, который выглядит, как черная дуга на подставке размером 180 градусов. Ее можно перемещать в пространстве в различных направлениях. Наружная область периметра разделяется на градусы (от 0 до 90). Для проведения исследования на концах длинных стержней закрепляют белые или цветные бумажные объекты, которые имеют различный диаметр. Чтобы определить границы полей зрения, необходимо использовать белый кружок диаметром 3 мм. Чтобы определить наличие дефектов внутри поля зрения, подходят цветные объекты диаметром 5 мм или белый круг диаметром 1 мм.

Во время обследования голова пациента закрепляется в специальной подставке таким образом, чтобы глаз пациента размещался в центре периметра устройства. Второй глаз закрывают при помощи повязки. Сам пациент должен на протяжении всего исследования фиксировать взор на специальной метке в центре установки. Перед началом оценки полей зрения, необходимо выждать адаптационный период, составляющий 5-10 минут. После этого доктор перемещает белые и цветные объекты по периметру в различных направлениях. В результате устанавливаются параметры границ зрения.

При обследовании с помощью проекционного периметра, производят проецирование светового луча на сферопериметр. Объекты могут различаться по цвету, величине и яркости. Это позволяет провести количественную периметрию (квантитативную). Для этого оптимально использовать два различных объекта, которые имеют одинаковое количество отраженного света. Использование количественной периметрии способствует ранней диагностике различных патологий, которые сопровождаются изменением полей зрения.

Динамическая периметрия (кинетическая) считается наиболее востребованной. При этом объект перемещают в пространстве от периферических областей по направлению к центру. В последние годы все большее распространение получает статическая периметрия, отличающаяся применением неподвижных объектов с переменной яркостью и размером. Для проведения данного обследования используют статические автоматические периметры, которые связаны с компьютером. Врач устанавливает программу и запускает устройство. После этого на периметре в виде полусферы или на другом экране появляются и вспыхивают белые или цветные объекты, которые могут перемещаться по различным меридианам. С помощью специального датчика происходит запись показателей пациента. В итоге компьютер выдает результат на бланке в виде распечатки. Если определяют поля зрения при помощи белого света, то диаметр метки составляет 3 мм. Если острота зрения пациента значительно снижена, то можно увеличить яркость объекта. Для цветной периметрии применяют объекты диаметром 5 мм.

При определении границ цветового зрения нужно учитывать, что периферическая область сама по себе ахроматична и изначально объект воспринимается белым или серым. Только после того, как пациент начнет различать цвет объекта, можно говорить о входе в хроматическую зону. Самые широкие поля зрения присущи желтому и синему цвету, тогда как самое узкое характерно для зеленого объекта.

Для повышения информативности периметрии необходимо использовать объекты разного диаметра и яркости. В этом случае речь идет о количественной (квантитативной) периметрии. Именно она позволяет выявить первые изменения оптической системе в результате дистрофии сетчатки, глаукомы и других патологий глаз.

Чтобы исследовать сумеречное и ночное зрение, можно использовать низкую освещенность объекта и фона. При этом существует возможность исследовать работу палочковых клеток сетчатой оболочки.

Не так давно для оценки пространственного зрения начали применять визоконтрастопериметрию. При этом оценку проводят с применением черных, белых и цветных полос, которые демонстрируют в виде таблиц или на экране компьютера. При нарушении восприятия этих решеток, речь может идти о патологии в тои или иной области.

Вне зависимости от того, какой прибор используют для периметрии, необходимо соблюдать ряд важных правил:

• Определение поля зрения проводится с каждой стороны поочередно. Другой глаз необходимо плотно прикрыть повязкой или рукой, при этом поле зрения исследуемого глаза не должно быть ограничено извне.
• Обследуемый глаз необходимо располагать непосредственно в центральной области напротив метки фиксации. Во время исследования пациент должен самостоятельно фиксировать взор на метке.
• Перед проведением обследования следует рассказать и показать пациенту все подвижные и фиксационные метки и объяснить весь ход исследования. Само обследование нужно проводить как минимум по восьми или двенадцати меридианам.
• При исследовании цветового поля зрения, периферическую границу можно определить только в том случае, если метка приобрела цвет, а не при первом восприятии ее пациентом.
• Все результаты помещают в специальный бланк, с обозначенными на нем нормами границ зрения. Если у пациента выявляют скотомы или сужения полей зрения, то производят их штриховку.

Характер изменения полей зрения может помочь в предварительной диагностике поражения оптической системы на том или ином уровне, установить степень дегенеративных изменений или стадию глаукомы.