Плеоптика - лечение амблиопии

Общей чертой в развитии амблиопии всех видов, за исключением истерической, считается нарушение развития ретинокортикальных элементов, отвечающих за центральное зрение, в период сенсетивного формирования зрительного анализатора. В связи с наличием общих признаков этиологии и патогенеза амблиопии, сходные черты отмечаются и в методах лечебного плеоптического подхода.

Раздел, именуемый плеоптикой, начал активно развиваться с середины двадцатого века. Одновременно изучалось и содружественное косоглазие, которое в большинстве случаев сопровождается амблиопией косящего глаза. В связи с актуальностью проблем лечения амблиопии и плеоптики, этому вопросу посвящено большое количество статей в медицинских журналах. По этой теме защищена ни одна диссертация и получено огромное количество объективных данных.

На протяжении длительного периода единственным методом лечения при амблиопии было исключение хорошо видящего глаза. Для этого применялся метод прямой окклюзии (повязка на глаз или пластырь на стекло очков), который давал неплохие результаты. У детей до 5-6 лет происходила нормализация остроты зрения, однако у детей более старшего возраста эффект нередко был противоположным: амблиопия с неправильной фиксацией только закреплялась.

В дальнейшем, примерно с 1960 года для лечения амблиопии при косоглазии стали использоватьпенализацию. Этот метод заключается в намеренном ухудшении остроты зрения лучше видящего глаза путем его гиперкоррекции или медикаментозного расширения зрачка (иногда их сочетанием). Эта методика также как и прямая окклюзия была неэффективной при амблиопии с неправильной фиксацией.

Поэтому ученые и врачи занимались поисками методов, которые могли бы восстановить центральную фиксацию и улучшить зрение. В результате появились методы с прицельным воздействием на центральную ямку либо ложнофиксирующий участок сетчатки. В 1953 году A. Bangerter предложил для лечения амблиопии, осложненной неправильной фиксацией, использовать метод ослепления ложнофиксирующего участка сетчатой оболочки, после которого выполнялась стимуляция зоны макулы умеренными раздражителями. Спустя три года C. Cuppers в своем исследовании с целью восстановления центральной фиксации применил зрительные последовательные образы, которые вызывались с центральной ямки сетчатой оболочки. В 1968 году Э. С. Аветисов предложил использовать метод локального раздражения (слепящего) центральной ямки, которое можно использовать при всех видах амблиопии. Перечисленные выше методы прицельного воздействия на сетчатку подкреплялись данными патофизиологии и в то время довольно широко применялись в клинической практике. Наряду с этим, все они имели недостатки, которые не позволяли их использовать у детей дошкольного возраста. При выполнении процедуры обязательно было проводить медикаментозное расширение зрачка для выключения аккомодации. А время экспозиции достигало 20-30 секунд.

На протяжении длительного периода единственным методом лечения при амблиопии было исключение хорошо видящего глаза.

Научный и технический прогресс, который наблюдался в конце прошлого века, способствовал созданию эффективных современных методов лечения амблиопии, которые подходят для всех ее видов. Кроме того, были получены новые данные о многоканальном строении оптического аппарата, о нейрофизиологических процессах, происходящих в сетчатой оболочке, а также о вышестоящих структурах мозга и зрительного анализатора. Все это изменило патогенетические подходы плеоптического лечения. Теперь в основе плеоптики лежит стимуляция ретинокортикальных элементов пораженного глаза.

За последние годы нашли клиническое применение различные методики стимуляции ретинокортикальных элементов. Для этого используют адекватные раздражители (лазерные, световые, хроматические), неадекватные раздражители (электромагнитное поле, вибромассаж, электростимуляция и рефлексотерапия). Для плеоптического лечения амблиопии создано большое количество устройств специально для проведения стимуляции. Применяется также и компьютерная методика стимуляции пораженного глаза при амблиопии.

Все манипуляции с использованием аппаратов для стимуляции выполняются не прицельно вне зависимости от вида амблиопии (с нарушением или без нарушения зрительной фиксации). Это является их важным преимуществом перед другими устройствами, которые требуют прицельного воздействия. Связано это с тем, что во время процедуры не требуется выполнения медикаментозного мидриаза, вследствие чего аккомодация активно участвует в процессе, а лечение можно назначать даже детям самого раннего возраста.

Наиболее распространенным методом стимуляции при лечении амблиопии в настоящее время является лазерная стимуляция, которая на протяжении долгого времени занимает ведущие позиции среди других методик плеоптического лечения. Лазерное облучение низкой интенсивности обладает стимулирующим воздействием на глазное яблоко. За счет улучшения микроциркуляции происходит улучшение кровоснабжения, процессов обмена, повышение активности генетического материала (ДНК и РНК), каталазы. В результате улучшаются трофические процессы, энергетические запасы в клетках, что, в конечном счете, приводит к нормализации зрительных функций. В большом количестве исследований опубликовано множество объективных данных, свидетельствующих об эффективности лазерной стимуляции для лечения амблиопии различной этиологии.

Светостимуляция также играет важную роль в плеоптическом подходе к лечению амблиопии. Эта методика заключается в использовании адекватных световых полихроматических (белый) и монохроматических (красный, синий, зеленый, желтый) раздражителей. В процессе процедуры фотоны света проникают в фоторецепторы центральной области сетчатки, стимулируя при этом многоуровневые фотохимические процессы. В результате активизируется вся система зрительного анализатора, включающая не только сетчатку, но также зрительные пути и мозговые центры.

Для выполнения светостимуляции при лечении амблиопии разработано большое количество приборов, одним из наиболее эффективных приборов считается аппарат "Визулон". При этом стимуляция сетчатки происходит путем ритмических световых волн, испускаемых лампочками с разноцветными фильтрами (красный, зеленый, желтый, синий). Сами лампочки размещаются в компактном аппарате, который по форме напоминает оправу очков. При таком типе воздействия сочетается цветотерапия и биоритмотерапия. Другой разновидностью светоцветостимуляции является паттерн-стимуляция. В процессе данной процедуры происходит воздействие светового потока с узким спектральным диапазоном во время наблюдения растровой структуры. Существуют также аппараты для светостимуляции, в которых данная методика сочетается с тренировкой глазодвигательных мышц при их атрофии.

Широкое распространение при лечении амблиопии получила и электростимуляция. Во время выполнения данной процедуры происходит воздействие слабого электрического тока на сетчатку и нервно-мышечный аппарат оптической системы. В исследованиях получены данные об улучшении на фоне электростимуляции кровотока в области глазного яблока, обменных процессов. Зрительная функция повышается также за счет активизации угнетенных ранее элементов, улучшения проводимости по нервным клеткам и отросткам, налаживания взаимосвязи между зрительным анализатором и центральными структурами. Эффективность электростимуляции обусловлена повышением остроты зрения, увеличением цветовой и световой чувствительности, повышением резерва аккомодации, расширением полей зрения, уменьшением слепых пятен, устранением относительных скотом. Улучшаются и объективные показатели электроретинограммы, электрочувствительности и электролабильности.

При лечении амблиопии применяют методику электростимуляции зрительных путей сквозь веки. Этот метод называется фосфенстимуляцией и нуждается в индивидуальном подборе при помощи специального аппарата силы тока.

Электромагнитная стимуляция также эффективна и применяется в плеоптическом лечении. Для этого используют постоянное, переменное или же импульсное магнитное поле. В результате воздействия электромагнитного поля можно добиться противовоспалительного, противоотечного, обезболивающего эффекта. Связано это действие с расслаблением гладкомышечных клеток, расширением капилляров и улучшением микроциркуляции, в результате чего налаживается питание тканей, улучшаются обменные процессы и восстанавливаются функции.

В настоящее время в плеоптике применяют и другие методы воздействия на оптический аппарат.

Вибромассаж является методом физиотерапевтического воздействия на глаз. Он выполняется с использованием специального вибротерапевтического прибора, которые создает механические колебания с акустической частотой глазного яблока сквозь закрытые веки.

Рефлексотерапия применяется не только при амблиопии, но и при некоторых других функциональных нарушениях зрения. В основе действия данной методики лежит восстановление динамического баланса между процессами возбуждения и торможения в центральных структурах мозга. В связи с тем, что амблиопия является следствием нарушения функции отделов высшей нервной деятельности, применение рефлексотерапии при данной патологии должно быть эффективным. Рефлексостимуляция воздействует на активные точки акупунктуры, которые локализуются в параорбитальной области. Методика воздействия на акупунктурные точки может заключаться в массаже, тепловой и электрической стимуляции, а также электромагнитном и инфракрасном и красном локальном облучении.

Все большее внимание в последние годы в плеоптической терапии уделяется компьютерным методам стимуляции при лечении различных видов амблиопии. Современные технические достижения позволяют совершенствовать и развивать обычные методы лечения амблиопии. За счет компьютерной обработки достигается воздействие сложных стимулов, которые для различных уровней оптического аппарата являются адекватными раздражителями. На базе компьютерной графики создается огромное количество различных лечебных программ, которые управляются в автоматическом режиме и позволяют регистрировать достигнутый результат лечения после каждого сеанса терапии. Специально для детей предусмотрено выполнение лечебных манипуляций в игровой форме и с активным участием пациента в процессе. Это значительно повышает заинтересованность ребенка и позволяет сократить сроки терапии.

Проанализировав результаты применения компьютерных программ для лечения амблиопии, специалистами различных лечебных учреждений была установлена высокая эффективность этой методики. Использование компьютера позволило вдвое улучшить результат лечения различных видов амблиопии (дисбинокулярной, анизометропической, рефракционной) всех степеней тяжести по сравнению со стандартными методами плеоптики.

В современной практике для терапии амблиопии разработано большое количество компьютеризированных программ. В них происходит автоматическое постепенное снижение стимуляции и изменение ее цветовых характеристик, что приводит к активизации рецепторов центральной ямки сетчатой оболочки. Яркие вспышки света приводят к растормаживанию ретикулокортикальных элементов пораженного глаза. В результате улучшается зрительная фиксация, повышается острота зрения и нормализуется пространственная локализация.

Если смотреть на изменяющееся с различной частотой шахматное поле (различный цвет и размер клеток), то происходит стимуляция нейронов всех уровней зрительного анализатора и растормаживание последнего. Как следствие, повышается острота зрения.

Программный аппаратный комплекс «Амблиокор» подходит для лечения самых тяжелых форм амблиопии, которые развиваются на фоне врожденных органических изменений строения глаза. Этот метод основан на саморегуляции и адаптивном биоуправлении, в основе которых лежит обратная биологическая связь. Образуется замкнутый круг (сетчатка - корковые зрительные центры – компьютерная система), в котором управляющим звеном являются кортикальные биоэлектрические процессы, а управляемым – сетчатая оболочка глаза. При ухудшении восприятия экран гаснет, а при улучшении вновь включается.

В связи с тем, что ребенок хочет видеть горящий экран как можно дольше, в процессе упражненияпроисходит закрепление тех уровней биоэлектрической активности кортикальных центров, которые ответственны за оптимальное качество зрения. Этот принцип позволяет ребенку видеть экран за счет восстановления биоэлектрической активности центральных отделов зрительного анализатора. Иными словами, в основе действия компьютерной программы «Амблиокор» лежит формирование условных рефлексов. Такой подход позволяет восстановить нормальную работу нейронов и их отростков на всех уровнях зрительного анализатора.

Перечисленные программы обеспечивают лечебный сеанс в форме мультимедийной игры, автоматическую интеллектуальную подстройку параметров, связь зрительных стимулов с движением руки и звуком.

В результате индивидуализации процесса стимуляции, а также благодаря мощному избирательному воздействию и восстановлению связи зрительного аппарата с другими органами чувств, появляется возможность достичь максимального результате терапии.

Использование компьютерного комплекса стереограмм может быть эффективно при лечении дисбинокулярной амблиопии.

Медицинская наука не стоит на месте, поэтому продолжается разработка новых и более эффективных методов плеоптического воздействия. Не последняя роль в лечении амблиопии принадлежит применению медикаментозных препаратов. Среди лекарственных средств, применяемых офтальмологами при лечении амблиопии, наибольшее распространение получили препараты, улучшающие гемодинамические, трофические, обменные и нейротрасмиссионные процессы в сетчатой оболочке, оптическом нерве и центральных структурах зрительного анализатора. Существуют исследования, в которых показана эффективность применения ноотропов (пирацетам, ноотропил, актовегин, инстенон, визобаланс, милдронат, фезам, пикамилон, наком) при комбинированном плеоптическом воздействии.

Помимо перечисленных методик в комплексное лечение амблиопии в обязательном порядке входит тренировка аккомодации. В связи с тем, что при этом заболевании аккомодационная способность, как правило, снижена, ее укрепление приводит к повышению некорригированной остроты зрения.

В большинстве научных публикаций утверждается, что наиболее высоких результатов лечения амблиопии можно достичь лишь путем сочетанного применения различных методик плеоптики. Это можно объяснить тем, что во время выполнения конкретной разновидности стимуляции происходит воздействие на какую-то определенную ступень. При совместном применении различных методик достигается воздействие на зрительный анализатор на разных уровнях, что приводит к повышению растормаживания и стимуляции пораженного глаза, а, следовательно, и эффективности лечения. Восстанавливается острота зрения и центральная фиксация.

На основании вышеизложенного можно заключить, что для лечения амблиопии существует достаточное количество современных методик плеоптики. Совместное же применение различных методик позволит нормализовать функцию зрительного аппарата у большинства пациентов с ее нарушением.

До сих пор используется метод прямой окклюзии здорового глаза, так как он является очень простым и доступным. Чаще его применяют у маленьких детей. Благодаря изобретению В. И. Сердюченко полупрозрачного окклюдера, появилась возможность частичного использования здорового глаза. Это уже, по сути, неполная окклюзия, для выполнения которой можно также использовать специальные пленки. При помощи окклюзионной пленки можно уменьшить остроту зрения лучше видящего глаза на заданную величину. В процессе лечения доктор может производить их замену.

Наряду с этим, остается еще много проблем при плеоптическом лечении амблиопии, поэтому задачу эту нельзя назвать решенной. В некоторых случаях, например у пациентов с ранней тяжелой амблиопией, лечение требует больших затрат времени и усилий, однако далеко не всегда заканчивается успехом. В связи с этим особое внимание следует уделять раннему выявлению и профилактики амблиогенной патологии. А разработка и поиск новых совершенных и эффективных методик плеоптики продолжается.