Центральное зрение

Для диагностики остроты зрения и объективной ее оценки в клинической практике применяют визометрию.
Нормальная острота зрения диагностируется в том случае, если две точки, которые способен различить глаз, располагаются под углом в 1 минуту. Для удобства офтальмологи предпочитают измерять остроту зрения обратными величинами, а не углами зрения.

При этом нормальное зрение соответствует обратной величине от угла в 1 минуту. При этом действует следующая закономерность: острота зрения находится в обратной пропорциональной зависимости от величины угла зрения. То есть чем меньше угол, тем выше острота зрения. В результате проведенных исследований были разработаны специальные таблицы, которые позволяют установить остроту зрения. Основным их отличием является разнообразие оптотипов (тест-объектов), по величине которых можно установить остроту.

В оптике имеются понятия, применяемые на практике. К ним относят минимальное видимое, узнаваемое и различимое. При этом пациент должен видеть тест-объект, различать детали оптитипа, узнавать знаки и буквы. Для проверки зрения оптотипы проецируют на экран или помещают на стену. В качестве тест-объектов используют буквенные знаки, цифровые обозначения, рисунки, круги, полосы. Главным условием оптотипа является определенный размер. Он подбирается таким образом, чтобы с определенного расстояния значимые детали были различимы при угле зрения 1 минута. Весь оптотип должен укладываться в угол зрения 5 минут. Международный оптотип представлен кольцом Ландольта, которое имеет промежуток в контуре.

В отечественной практике офтальмологи чаще применяют буквенные таблицы Сивцева. В каждой таблице буквы расположены в 12 рядах, которые постепенно уменьшаются книзу плаката. При этом степень уменьшения размеров букв соответствует арифметической регрессии. Верхние 10 рядов имеют ступень в 0,1 единицы остроты зрения, последние два ряда – 0,5 единиц. То есть, если пациент способен различить четвертый ряд букв, то зрение его – 0,3, если пятый, то 0,5.

При проведении оптометрии с применением таблиц Сивцева испытуемого усаживают на расстоянии пяти метров от экрана, нижний край которого располагается на уровне 120 см от пола.

Сначала проверяют показатели остроты зрения одного глаза, затем второго, при этом противоположный глаз непроницаемой заслонкой. Если пациент может различить детали десятого буквенного ряда с расстояния пяти метров, то его острота зрения соответствует норме и составляет 1,0. Для удобства в конце каждого ряда указана острота зрения (V), которая соответствует данному размеру букв. В начале ряда располагается расстояние (D), с которого можно установить остроту равную 1,0, при условии, что испытуемый прочитает эту строку. Например, человек со зрением в 1,0 может различить буквы первой строки с расстояния 50 метров.

У некоторых пациентов удается выявить и более высокий уровень остроты зрения, которые соответствует 1,5 или даже 2,0. Они могут различить одиннадцатую и двенадцатую строки таблицы, соответственно. Если острота зрения пациента менее 0,1, то следует приближать обследуемого к таблице до тех пор, пока он не увидит первую строку.

В связи с тем, что толщина оптотипов первой строки приблизительно соответствует толщине пальцев, для приблизительной оценки остроты зрения можно показывать пациенту пальцы, раздвинутые на максимальный промежуток. Желательно поместить их на темный фон. При изменении расстояния становится возможным определение остроты зрения, если показатель этот ниже 0,1. В том случае, если значение остроты менее 0,01, но пациент способен посчитать пальцы на расстоянии 10, 20, 30 см, то острота зрения соответствует счету пальцев на этом расстоянии. Иногда обследуемый не может сосчитать пальцы, но способен уловить движения рук у его лица. При этом острота зрения переходит в следующую градацию.

Минимальным показателем остроты зрения является vis=1/-, что соответствует светоощущению. При этом светопроекция может быть правильной или неправильной. Для определения светопроекции используют луч от офтальмоскопа, который направляют с разных сторон. Если светоощущение отсутствует, то острота зрения принимается за нулевую (vis=0), то есть глаз признается слепым.

У детей, которые еще не знают буквенные знаки, для определения остроты зрения применяют таблицы Орловой. В данном случае оптотипами служат различные предметы и животные. Однако, сначала следует рассмотреть вместе с ребенком все оптотипы, чтобы они были для него узнаваемыми.

Если у пациента острота зрения менее 0,1, то можно использовать оптотипы Поляка, которые представляют собой штриховые тесты и незамкнутые кольца. Их демонстрируют на близком расстоянии. Именно эти тест-объекты подходят для служб медико-социальной экспертизы и военно-врачебной комиссии, которые проводят с целью выявления противопоказаний к военной службе или наличия инвалидности.

Кроме субъективных методик определения остроты зрения, имеется и объективный тип обследования. В его основе лежит оптоклистический нистагм. При помощи специального оборудования пациенту показывают движущиеся оптотипы, которые представлены полосами или клетками шахматной доски. При этом у обследуемого возникает непроизвольный нистагм, который регистрирует врач. Наименьшая величина оптотипа, при которой зафиксирован нистагм, считается величиной остроты зрения.

Чтобы правильно определить остроту зрения, следует соблюдать ряд важных рекомендаций:

1. Остроту зрения следует определять по отдельности для каждого глаза (монокулярно). Начинать исследование предпочтительнее с правого глаза.
2. При проведении исследования не стоит щурить второй глаз, лучше держать его открытым и прикрыть при помощи заслонки. Если глаз испытуемый закрывает ладонью, важно не надавливать с усилием на веки, так как при этом зрение может временно снизится. Для исключения возможности подглядывания, заслонку следует держать строго вертикально, избегая попадания света на глазное яблоко. 
3. Во время оптометрии голова пациента, его веки и взор должны быть правильно расположены. При этом следует избегать наклонов в сторону, поворот головой или наклон ее кпереди. Также не допускается щуриться, так как при этом острота зрения может увеличиться (у пациентов с миопией).
4. Не последнее место занимает временной фактор. Так, при стандартной клинической работе время составляет около 2-3 секунд, а в условиях контрольно-экспериментальных исследований достигает 4-5 секунд.
5. Оптотипы пациенту необходимо демонстрировать при помощи указки, конец которой хорошо виден. Для ясности кончик указки размещают непосредственно под знаком, на некотором расстоянии, чтобы не перекрыть детали.
6. Вначале исследования врач демонстрирует знаки из десятой строки, далее при необходимости доктор переходит к более высоким строкам. Если известно, что у пациента снижена острота зрения, то в ряде случаев исследование начинают с верхней строки, постепенно опускаясь вниз. Если пациент допустил ошибку, то врач возвращается к вышележащим знакам.

Для оценки остроты зрения подходит только тот ряд, в котором пациент смог определить все знаки без ошибок. Если пациент ошибся один раз в рядах с третьего по шестой и два раза с седьмого по десятый, то можно по этим рядам оценивать остроту зрения, но обязательно указать ошибки в медицинской документации.

Для диагностики остроты зрения и объективной ее оценки в клинической практике применяют визометрию.

Чтобы определить остроту зрения на близком расстоянии, нужно применять специальную таблицу, располагаемую на расстоянии 33 см от глаз. Если острота зрения обследуемого менее 0,1, то есть он не способен прочитать даже верхнюю строку, то на втором этапе врач должен определить расстояние, с которого пациент начинает различать буквы верхней строки. Для этого обследуемого постепенно приближают к таблице до тех пор, пока он не сможет прочитать буквы верхнего ряда. Допускается использовать и разрезные таблицы, которые состоят из оптотипов, размеры которых совпадают с первым рядом. В этом случае сами таблицы приближают к неподвижному пациенту.

Оценить остроту зрения у новорожденного довольно сложно, для этого применяют содружественную и прямую реакцию зрачка на свет. Если глаза ребенка осветить, то в норме последует смыкание век и общая реакция тела. В возрасте двух недель ребенок может регистрировать яркие предметы в поле зрения, поворачивая в их сторону глаза, появляется также способность наблюдать за ними непродолжительное время. В возрасте 1-2 месяцев малыш может фиксировать взгляд на предмете и следить за ним обоими глазами. С 3-5 месяцев зрение проверяют с использованием яркого красного шара, диаметр которого составляет 4 см. к году размер шара уменьшается до 0,7 см. Если располагать шар на различном расстоянии от малыша, можно определить примерную остроту зрения. Если у малыша отсутствует зрение, то у него остается способность реагировать только на звуки или запахи.

Острота зрения снижается по различным причинам, среди которых выделяют три группы факторов:

1. Чаще всего причиной является аномалия рефракции, которая включает астигматизм, миопию,дальнозоркость. Чаще всего острота зрения улучшается или полностью восстанавливается при использовании оптических устройств (линзы, очки).
2. Во вторую группу включены патологии, которые связаны с помутнением прозрачных сред глазного яблока, которые ответственны за преломление.
3. Третья группа причин объединяет в себе патологию сетчатой оболочки, а также нервных волокон (зрительный нерв, проводящие пути, корковые центры).

Важно заметить, что острота зрения значительно меняется по мере старения и взросления пациента. При этом максимальные значения наблюдаются в 5-15 лет, а к 40-50 года происходит постепенное снижение остроты зрения.