Лечение макулодистрофии

Блокаторы эндотелиального сосудистого белка (VEGF)

При влажной форме ВМД практически всегда происходит разрастание вновь образованных сосудов, в которых стенка повреждена и более проницаема. Чтобы этого не происходило, применяют особые лекарства, которые ингибируют белок, отвечающий за рост эндотелия сосудов и их разрастание (VEGF).

Одним из первых препаратов в этой группе был Макуген. Его стали применять в клинической офтальмологии у пациентов с экссудативной формой ВМД. Лекарство это проявило эффективность и способствовало замедлению прогрессирования заболевания и стабилизации зрения. Эффективность этой методики была сравнима с эффективностью фотодинамической терапии, в связи с чем наиболее оправдано использование Макугена на самых ранних стадиях возрастных изменений в сетчатой оболочке. Основным недостатком подобной методики является высокая стоимость препарата.

Препарат Луцентис также обладает подобным механизмом действия, он является высокоспецифичным участком антител к VEGF. За счет маленькой молекулярной массы, лекарство хорошо проникает сквозь различные барьеры организма и достигает пункта назначения (сетчатки). Воздействуя на вновь образованные сосуды, Луцентис замедляет процесс деградации зрительной функции, а также способствует восстановлению остроты зрения в небольшой степени. В клинических исследованиях было установлено, что у 95% пациентов, получающих терапию Луцентисом, отмечалась стойкая стабилизация зрения, а у 25-40% - даже некоторое повышение остроты зрения.

Авастин относится к препаратам, которые изначально применяли в онкологической практике для борьбы с раком толстой и прямой кишки. В офтальмологии этот препарат применяют для лечения пациентов с ВМД, и к настоящему времени серьезных системных побочных эффектов у данной категории пациентов не установлено. После введения Авастина у 30-43% пациентов с ВМД отмечалось повышение остроты зрения, у 53-56% - стабилизация этих показателей. В странах Европы и в Украине Авастин не зарегистрирован, поэтому препарат можно использовать только «off-label». Высокая популярность лекарства объясняется его относительно низкой стоимостью по сравнению с аналогами.

Аргонлазерная фотокоагуляция

Применение аргонового лазера для лечения ХНВ в ряде случаев снижает риск выраженного снижения зрительной функции. Основной цель подобного лечения является разрушение ХНВ, не повреждая при этом фовсолу. Для повышения эффективности лазерного лечения, необходима ранняя диагностика заболевания. В связи с этим у пациентов с высоким риском развития зрительной дисфункции, необходимо ежедневно использовать сетку Amsler.

Показаниями к лазерному лечению являются: юкстафовеальная и экстрафовеальная классическая хорошо отграниченная ХНВ.

Среди противопоказаний необходимо перечислить следующие:

• Трудно определяемая мембрана. Эффективность лечения при этом снижена, так как доктор не в состоянии определить границы ХНВ четко.
• Низкая острота зрения. Среди всех пациентов с выявленной впервые ХНВ эта методика может быть применена только у 10% .

Методика проведения вмешательства следующая: по периметру вокруг пораженного участка производят нанесение коагулятов 200 мкм (0,2-0,5 секунд). При этом они накладываются друг на друга. После этого ограниченное поле подвергают воздействию высокоэнергетических коагулятов, которые плотно прилежат друг к другу. В результате коагуляты должны покидать пределы мембраны и выглядеть как белые сливные ожоги.

Чтобы добиться высокой эффективности, необходимо сосредоточится на ранней диагностике персистирующей и повторной НВМ. Этого можно достичь при особенно тщательном послеоперационном наблюдении.

Среди причин неэффективности вмешательства выделяют:

• Применение ФАГ в качестве основного ориентира. При этом лечение показано лишь ограниченному числу пациентов.
• Развитие рецидивов после лечение в половине случаев. Важно, что при этом ХМП преимущественно располагаются субфовеовально.

При влажной форме ВМД практически всегда происходит разрастание вновь образованных сосудов, в которых стенка повреждена и более проницаема.

Фотодинамическая терапия

Принцип фотодинамической терапии основан на применении химического вещества, являющегося фотосенсибилизатором. Этот препарат, активирующийся светом, вводят внутривенно, а затем производят активацию при помощи светодиодного лазерного волокна. Длина волны излучения составляет 689 нм и соответствует пику абсорбции вертепорфина. Основным перимуществом этой методики является селективность воздействия. Это достигается путем накопления фотосенсибилизатора в области ХНВ, а также локального лазерного облучения. За счет того, что при ФДТ производится облучение с низкой энергией (по сравнению с аргоновым лазером), эту методику можно применять для лечения субфовеальной ХНВ.

Абсолютным показанием к фотодинамической терапии является юкстафовеальная или субфовеальная классическая ХНВ, размером не более 5400 мкм. При этом острота зрения должна быть как минимум 0,1.

Относительным показанием к проведению ФДТ является ХНВ размером более 5400 мкм, ХНВ, связанная с другими причинами, а также юкстакапиллярная ХНВ, распространяющаяся субфовеально.

Противопоказано выполнение фотодинамической терапии при ХНВ с классическим компонентом менее 50%, а также при оккультной ХНВ.

Методика проведения сеанса фотодинамической терапии включает введение вертепорфина в дозе 6 мг/кг массы тела пациента. Введение производится в течение 10 минут. Спустя пять минут выполняют лазерное облучение ХНВ в течение 83 секунд. Применяют для это диодный лазер.

При наличии областей с персистирующим или повторно появившимся выходом жидкости выполняют еще один сеанс спустя три месяца. Курсы повторяют до полной облитерации ХНВ.

При наличии классических ХНВ результаты довольно хорошие. Примерно у 60% пациентов в течение двух лет отмечается стабилизация и даже улучшение остроты зрения.

Экспериментальное лечение

Среди экспериментальных методик лечения при ВМД может применятьсч оперативное вмешательство:

1. Субмакулярная операция включает удаление субмакулярной ХНВ или крови. В настоящее время абсолютных показаний, а также особых преимуществ у данной методики не выявлено.Первые данные показывают, что при этом могут возникать осложнения, вплоть до потери зрения, а также высока частота рецидивов, что требует повторного вмешательства.
2. Транслокация макулы подразумевает под собой оперативное отделения фовеа от ХНВ. При этом выполняют витрэктомию, дальнейшее введение в субретинальное пространство физиологического раствора, который провоцирует темпоральную отслойку сетчатой оболочки. После вмешательства, для соблюдения жидкостно-газового обмена, необходимо разместить пациента вниз лицом. В случае необходимости можно коагулировать ХНВ без повреждения фовеа. Эффективность лечения во многом определяется дислокацией фовеа, а также послеоперационным сохранением ее функции.
3. При выполнении пневматического вытеснения субмакулярного кровоизлияния производят введение газа в область стекловидного тела. Это необходимо для того, чтобы удалить кровь от фовеа. При выполнении манипуляции применяется фибринолитик (тканевой активатор плазминогена).

Экспериментальной разработкой является также транспупиллярная термотерапия с использованием светодиодного лазера, длина волны которого составляет 810 нм. Обычно эта методика применяется у пациентов с оккультной ХНВ. Предполагается, что методика вызовет глубокие изменения в хориоидальной сети, не затрагивая при этом нейроэпителий. Данные, подтверждающие эту теорию, к настоящему времени не получены.