ВМД в вопросах и ответах

Например, в Америке ВМД диагностировано более чем у 18 миллионов человек.

В связи с тем, что отмечается повсеместное увеличение средней продолжительности жизни, все большее количество пациентов доживает до семидесятипятилетнего возраста. С этим связано и развитие особых нозологий, характерных для этого возраста. Одной из них и является возрастная макулодистрофия. Заболевание это склонно к прогрессированию. При низкой эффективности лечения у пациента быстро пропадает способность различать текст и читать, иногда возникает проблема с распознаванием лиц и постепенно формируется слепота. В Украине среди всех пациентов со слепотой, более 60% случаев обусловлено именно сосудистыми изменениями в зрительном нерве и сетчатке.

Как возникает ВМД и какие наиболее серьезные факторы риска для этого заболевания известны врачам?

Среди факторов риска развития ВМД можно выделить наследственные (генетические) и внешние причины, обусловленные влиянием окружающей среды. На генетическом уровне запрограммировано постепенное отложение в центральной области сетчатой оболочки липопротеидов в форме друз. Они располагаются под пигментным эпителиальным слоем и являются одним из основных признаков атрофической формы макулодистрофии. Сухая форма, диагностированная при офтальмоскопии, имеет довольно благоприятное течение и прогноз. При этом редко возникает выраженное снижение остроты зрения. Основным симптомом атрофической формы ВМД является появление различных искажений предметов и линий.

При влажной форме ВМД, напротив, довольно быстро развивается и прогрессирует снижение остроты зрения. Экссудативная форма чаще развивается под влиянием различных факторов внешней среды. Возможна и трансформация сухо формы ВМД в экссудативную. Чаще это происходит при обильном росте вновь образованных сосудов, которые направляются из хориоидеи под сетчатую оболочку. В связи с нарушением проницаемости сосудистой стенки при неоваскуляризации возникает экссудация жидкости, развитие кровоизлияний и образование рубцовой ткани в центральной части сетчатки.

В норме глазное яблоко фокусирует световые лучи строго в области желтого пятна, диаметр которого составляет 5 мм. Эта область активно функционирует на протяжении всей жизни человека и отвечает за центральное зрение, являющееся наиболее ясным и четким. Со временем в этой области могут возникать различные трансформации. Часто возрастные изменения затрагивают оболочки глазного яблока. На протяжении многих лет ученые не могли до конца определить роль в развитии ВМД первичного поражения мембраны Бруха и ретинального пигментного эпителиального слоя. Мембрана Бруха состоит из волокон, которые располагаются между сетчатой и сосудистой оболочками, обе из которых в значительной степени подвержены возрастным трансформациям. Однако, за счет развития технических диагностических возможностей, была установлена первичная роль в развитии ВМД именно нарушения микроциркуляции в области заднего сегмента глаза (сосудистой оболочки).

Одним из ведущих факторов, которые отрицательным образом воздействуют на сетчатку, является оксидативный стресс, а также снижение проницаемости биологических мембран и угнетение локальных защитных механизмов макулы от агрессивного воздействия.

Среди факторов риска развития ВМД следует отметить курение, дальнозоркость, употребление алкоголя, неправильный рацион питания. При этом следует отметить, что маленькие дозы алкогольных напитков могут повышать микроциркуляцию в области сосудистой оболочки и увеличивать питание сетчатки. Оксидативный стресс для глазного яблока чаще всего возникает в результате фототоксического воздействия солнечного излучения. Наибольшую опасность представляют лучи из синей и ультрафиолетовой части спектра. Важным компонентом защитной системы глаза от влияния солнца является наличие пигмента, расположенного в сосудистой оболочке и сетчатке. Он играет роль биологического фильтра. Желтые пигменты макулы являются важным защитным компонентов для глаза. Однако с возрастом количество пигмента в области желтого пятна значительно снижается. Так как человеческий организм не может вырабатывать самостоятельно некоторые вещества, в частности зеаксантин, эти компоненты должны в большом количестве поступать вместе с пищевыми продуктами или добавками. Богаты полезными веществами капуста брокколи, овощи красного и желтого цвета, оливковое масло. В том случае, если человек употребляет достаточное количество ценных продуктов, в дополнительном приеме препаратов он не нуждается.

При низкой эффективности лечения у пациента быстро пропадает способность различать текст и читать, иногда возникает проблема с распознаванием лиц и постепенно формируется слепота.

По какой системе принято классифицировать ВМД в современной клинической практике?

Чаще всего развитие возрастной маклодистрофии подразделяют на два этапа формирования: возрастная макулопатия (ВМП), которая считается предболезнью, и непосредственно ВМД, имеющую две формы заболевания (сухую и влажную). Данная классификация помогает не выставлять серьезный диагноз тем пациентам, у которых в силу генетических особенностей с возрастом произошло отложение небольшого количества друз в области желтого пятна. Это хорошо, потому что заболевание в этом случае может длительно не прогрессировать и не вызывать никаких серьезных симптомов. Примерно в 90% случаев пациентам выставляется диагноз именно ВМП и сухой формы ВМД. При этом ВМП при адекватной терапии нередко вообще регрессирует и длительно затем не прогрессирует.

Основным диагностическим критерием атрофической формы ВМД является визуализации при обследовании сливных друз, которые расположены в области желтого пятна и сопровождаются гипо- или гиперпигментация эпителиального пигментного ретинального слоя. При этом жалобы у пациентов часто вовсе отсутствуют, а острота зрения не снижена. Иногда отмечается незначительное ухудшение центрального зрения.

При влажной форме ВМД возникает неоангиогенез, на фоне которого отчетливо проявляются дистрофические процессы в области сетчатки. При разрастании патологических сосудов возникают сплетения, называемые хориоидальными неоваскулырными мембранами. Характерным признаком развития экссудативной формы ВМД является рецидивирующее кровоизлияние в субретинальную область и изменения глазного дна, связанные с отеком. В случае естественного течения патологического процесса происходит постепенное замещение неоваскулярных мембран соединительнотканными клетками, в результате чего происходит формирование рубцов различного размера в суб- и интраретинальной области. Эта форма заболевания имеет тенденцию к быстрому прогрессированию.

Как проявляется ВМД? Возможно ли заподозрить развитие заболевания без посещения офтальмолога?

В процессе дистрофического поражения страдает в первую очередь центральная область сетчатки (желтое пятно), при этом поражение нередко располагается симметрично, то есть с обеих сторон. В том случае, если пациент жалуется на возникновение метаморфопсии (искажение контуров предметов, их формы и восприятия), а также на снижение остроты центрального зрения или появление дефектов (черное пятно в центре), то его необходимо направить на обследование к офтальмологу, заподозрив ВМД. Очень важно, чтобы специалисты первого звена (общей практики, терапевты) были хорошо информированы об этой проблеме и настороженно относились к пожилым пациентам. У любого человека в возрасте старше 55 лет, при прохождении осмотра у офтальмолога необходимо тщательно изучить состояние глазного дна. При этом следует обратить внимание на признаки начальных изменений при ВМД.

При помощи каких методов диагностики можно определить наличие ВМД?

Первоначально диагностику ВМД осуществляют на основании проведенной офтальмоскопии или жебиомикроскопии сетчатой оболочки. В современной клинической практике золотым диагностическим критерием заболевания является проведение флуоресцентной ангиографии, а также оптической когерентной томографии сетчатой оболочки. Существуют ситуации, например, при подозрении на наличие скрытой формы хориоидальной неоваскулярной мембраны или же с целью тщательного анализа всех сосудов, расположенных в хориоидеи, выполняют ангиографию глазного дна с применением особого красителя (индоцианин зеленый). Скрининговое обследование пациентов с подозрением на ВМД проводят с использованием компьютерной периметрии центральных полей зрения. В качестве самоконтроля многие пациенты используют известный тест Амслера.

Какова наиболее рациональная тактика лечения пациентов с ВМД?

Четкой схемы лечения этого заболевания не существует, так как в каждом случае наиболее эффективным будет строго индивидуальный подход. К сожалению, ни одна хирургическая методика или терапевтическая схема не гарантируют полного излечения или остановки патологического процесса. Однако, существуют наиболее популярные стратегии лечебных манипуляций при ВМД. Все пациенты с подобным диагнозом должны быть настроены на продолжительное лечение. Важным условием в плане терапии должен быть комплексный подход. Именно благодаря комбинированию различных алгоритмов, а также изменений в схеме лечения, можно достичь наилучшего результата. Важно отметить, что одной из основных целей при лечении пациентов с ВМД является стабилизация состояния и максимально возможное сохранение зрительных функций. Этого можно достичь только путем регулярного лечения и длительных курсов терапии.

Несмотря на прорывы с клинической практике, многие врачи продолжают использовать для лечения пациентов с ВМД устаревшие и малоэффективные схемы воздействия. В состав большинства эффективных лекарств, применяемых при ВМД, входят компоненты, которые должны содержаться в рационе при правильном питании. В связи с этим пациенту рекомендуется не только отказаться от злоупотребления алкоголем и курения, но и постараться уменьшить избыток веса, а также употреблять достаточное количество фруктов и овощей. Кроме того, не следует употреблять в пищу субпродукты. Особенно полезны листовые овощи (салат, шпинат), так как в них содержится большое количество каротиноидов (зеаксантин илютеин).

В связи с тем, что многие пациенты игнорируют данные рекомендации, в их организм поступает недостаточное количество необходимых веществ (каротиноидов), которые не могут быть синтезированы самостоятельно. Поэтому пациентам старше пятидесяти лет для профилактики ВМД или же в комплексной терапии заболевания рекомендуется использовать различные комплексы лекарств, содержащих в составе лютеин. К таким лекарствам относится препарат Окювайт Лютеин форте, произведенный в Германии. Защитное действие каротиноидов связано с их способностью поглощать вредные лучи света в коротковолновой области спектра, а также с антиоксидантной активностью. В результате значительно замедляются процессы фотоокисления и вредного влияния радикалов на макулярную зону.

Благотворное влияние на состояние глазного яблока препарата Окювайт Лютеин форте показано в большом количестве клинических испытаний. В связи с этим в амбулаторных условиях для лечения ВМД всем пациентам следует назначать препараты, в составе которых имеются каротиноиды. Кроме того, в состав также должны входить и другие витаминные и минеральные вещества. Прием подобных лекарств должен быть продолжительным (около полугода), после чего следует сделать двух-трех месячный перерыв.

В том случае, если у пациента диагностирована экссудативная форма ВМД, наиболее эффективными препаратами для лечения заболевания являются блокаторы фактора роста эндотелия сосудов. Их назначают для внутриглазного приема. При этом данные лекарства препятствую развитию вновь образованных сосудов в хориоидеи, таким образом способствуя снижению проницаемости их для различных веществ. Несмотря на применения препаратов этой группы, существует довольно высокий риск развития рецидивов заболевания, что приводит к значительному снижению остроты центрального зрения.
Существует и ряд хирургических методик, применяемых у пациентов с ВМД. К ним относят транслокацию макулы и удаление неоваскулярных мембран. Следует отметить, что в последнее время применение этих вмешательств ограничено при ВМД, так как у пожилых пациентов с этим заболеванием имеется высокий риск развития периоперационных осложнений.

Давно ли вы занимаетесь лечением пациентов с ВМД и диагностикой этого заболевания?

Этим заболеванием мы занимаемся на протяжении последнего десятилетия. Сначала для лечения пациентов с подобным диагнозом нами применялись лазерные методики (фотодинамическая терапия, аргонолазерная фотокоагуляция). Однако в последнее время все чаще мы предпочитаем консервативные методы воздействия на патологический процесс. Среди наиболее востребованных препаратов следует отметить Окювайт Лютеин форте, а также анти-VEGF препараты. Именно они обладают наиболее значимым клиническим эффектом. В большинстве случаев нам удается добиться замедления патологического процесса, а это позволяет сохранить зрение нашим пациентам, а, следовательно, и качество жизни.